境外受伤手术 回国后续治疗医保到底报不报

　　4月11日，59岁的杨冰（化名）终于办完了今年2月在北京大学人民医院住院期间的医保报销手续。本来一次极为普通的取钢钉手术，就因为钢钉是在境外植入的，被医院以“境外受伤、境外手术在国内的后续费用，医保不予报销”为由，要求杨冰自己自费。

　　杨冰查阅了市基本医疗保险规定发现，并无“境外手术的后续”不予报销的相关规定。“我在瑞士的手术费，保险公司都给报了。就因为我是在瑞士受的伤、做的手术，回来拆钉就不能报了？”

　　回国取钉子被告知不给报

　　2015年7月，杨冰前往瑞士旅游。在少女峰的冰洞里，杨冰不慎滑了一跤。“我们从外面进到冰洞里头，冰洞特别冷，因为是夏天我也穿得不多，就跟同伴说咱们快点走，结果脚底下一滑就摔倒了。”同行的一名中国同胞摸了摸她的腿，跟她说应该是骨折了。

　　杨冰随后被送到瑞士当地的医院里，拍片后确认是髌骨骨折。“医生当时跟我说，你可以在这儿做，一小时后就可以开始；你也可以选择回国做。我一想，这行程刚开始，要回国做还得等几天，并且咱们国内看病排队也很费劲，干脆就在这儿做了吧。”

　　“在瑞士的所有费用都是保险公司结的，咱出去旅游不都上了意外保险么。我一受伤，保险公司就启动程序了，我出院的时候就是保险公司在当地的办事人员来结的账。”

　　回国后不久，杨冰就去世纪坛医院拆了线，按正常程序走了医保；之后每隔一个月，杨冰都会去北大人民医院门诊部拍片子，看恢复情况，依然是正常走医保。

　　直到2016年2月，杨冰在北大人民医院住院，取出当时植入的钢钉，出院结算时，被窗口告知：“16829.70元，请全部自费结清。”

　　因境外受伤医保不给报？

　　回国半年后，杨冰发现腿上的钉子越来越磨，她决定把钉子取出来；在医生建议下，她还决定做一个部分自费的关节镜治疗。

　　2月1日入院，杨冰的医保卡被医院收去；2月3日，进行取钉手术和关节镜治疗；2月6日，杨冰出院；2月18日，杨冰前往住院楼结算处结算，打算拿回医保卡后去门诊楼挂号拆线。

　　窗口办完手续后，杨冰发现对方并没有退还自己的医保卡。结算人员几次进里屋去询问，“他回来就说，你这个啊，医保不能给你报销。我就问为什么？他说，因为你这是在境外受的伤。”

　　杨冰一听就火了，“我说你这是骗我，国家不可能有这样的政策。如果真有这政策，你住院前就该跟我说，我还有考虑的余地。可是你当时是正常收了我医保卡，事先一个字都没告知。”

　　杨冰隔着窗口质问对方，对方干脆不理她了。“我真没有什么过激的行为，我都这岁数了，我能怎么样？就是拍拍玻璃、声音高一点。后来他们就把我叫到里屋去了，还是一口咬定不给报销。结算的推给医保办，医保办说找领导来。我等了两个小时，领导才来，来了还是同一句话，境外受伤不给报销。”

　　最后，对方建议杨冰走手工报销，但是得单位来、不接待个人。杨冰无法，只得去退休前的单位请工作人员走手工报销流程。

　　一波三折终于走了医保

　　单位让杨冰从北大人民医院要一个“全额结账证明”，拿回单位后由负责人员走流程。

　　“全额结账证明上，有12条全额结账原因，比如没出示医保卡、不在红名单里之类，他们没法选，就给我填了一个其他，叫‘受伤后就医’，我觉得这简直就是一句废话。”杨冰拿了单子，单位同事也觉得这条理由要报销够呛。果然，不久后单位通知杨冰申请给打回来了，理由是“未持卡就医”。

　　“这理由简直更可笑了，我怎么没持卡就医？我的卡明明押在你医院。”杨冰在同事陪同下去结算处交涉，对方拿出了一本《医疗保险文件选编》，说《北京市基本医疗保险规定》第三十条规定了境外受伤不给报。

　　“我说不对啊，这条规定是说境外治疗费用不报销，而我境外治疗费用保险公司都给出了。我要求报销的是在国内你这儿治疗的，但说了仨小时，人家就是不给报，最后给我支到医保办去了，可是医保办敲不开门。”

　　最后，杨冰在门诊楼的自助机上进行了投诉。几天后，医务处给她打来了电话，承诺帮助她解决问题。几次核实情况后，医务处通知杨冰来院办理退款手续。最终，北大人民医院重新给杨冰走了医保，纳入医保报销范围的数额是13400元。

　　然而让杨冰遗憾的是，退钱后医保办仍坚持认为国家是有相关政策的。

　　12333称没有这条政策

　　北京晚报记者拨打了市人力资源和社会保障电话咨询服务热线12333，咨询是否存在“境外受伤、境外手术在国内的后续费用，医保不予报销”的政策。工作人员在查询政策文件后回复称，在境外发生的医疗费用医保的确是不予支付的，但是并没有相关政策规定境外受伤或者手术在北京的后续费用不予报销，建议记者向区县医保中心和北大人民医院医保办进行核实。

　　北京晚报记者接着拨打了西城区社保热线12341，回复表示取钢钉是否在医保范围之内，应该查询药品、诊疗项目和服务设施目录，建议记者与人民医院医保办再做核实。而北大人民医院医保办的回复则是：当时给杨冰退钱时候的说法就是最终回复，如果患者还有意见请亲自来院沟通。

　　杨冰提供了当时退钱后与医保办主任的对话录音。在录音里，对方表示：“其他全是按政策走的，就取钉子那部分给您拿出来了。”杨冰不解，再次询问对方到底哪条政策规定境外受伤国内后续治疗医保不支付，对方答：“真有这条政策，我不会蒙您。就是说全部费用，绝不止您说的三十条的那个境外治疗费用。”

　　杨冰询问之前在北大人民医院门诊部拍片的费用为什么能报，对方称那是医院先垫付的，之后各级医保中心层层审核，如果认为某项费用不该报销，便不会将垫付款支付给医院，医院会考虑申诉或者认赔，但不会去找病人追款。

　　“我们都是按政策走的。”该主任表示。

　　“到底有没有这条政策”

　　澳大利亚籍华人老蔡，长期从事跨国医疗服务。在他的从业经历中，从未经历过类似杨冰的报销尴尬。

　　“我觉得，在瑞士手术和回中国取钉子是两码事。不能因为在瑞士做过手术，后续回国的所有治疗就不能走医保报销了。我做这么多年，没遇到过这样的事情。”

　　老蔡认为，杨冰用自己的商业保险在国外做手术，实际上节约了国内的医疗资源和医保资源，“这是在替我们的医保省钱”。

　　随着中国出国旅游、留学、出差的人群越来越大，国人会随时面临在国外就医的情况，如果都像杨冰这样遭遇报销尴尬就可能引发一系列的问题。“比如，万一遇到突发状况需要急救，还在不在国外做？做完了，回国后续治疗不报销怎么办？”老蔡说。

　　杨冰的报销已告一段落，但依然困惑重重：“到底有没有这条医保政策？”

 

 

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