医改进入深水区：交出阶段性成绩单 联动效应显现

　　有探索有突破改革见实效

　　在2015年福建、江苏、安徽和青海4个省率先启动省级医改试点、全国医改试点城市增加到100个基础上，2016年全国第二批省级医改试点全面展开，医改从单项改革进入综合改革“深水区”。各地积极探索，出现了“福建三明模式”等业内关注并认可的医改亮点，还涌现了启东、尤溪、天长、互助等医改明星县等。

　　2016年8月，全国卫生与健康大会召开，10月《“健康中国2030”规划纲要》颁布，11月发布《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，同月全球健康促进大会首次在中国召开……“这是中国医改乃至健康事业发展的‘大年’”。世界卫生组织总干事陈冯富珍对记者表示，“全世界看到了中国领导人对医改的重视和决心。”

　　从基层改起，“强基层”成为近年来医改最大的共识和收获。青海省去年协调6个援建省市和省内三、二级医院组派137支医疗队1225名医务人员对口71所县级和19所市州级医院，实施重点科室精准帮扶和定点手术帮扶，推动乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心和具备条件的其它乡镇卫生院实现省市县三级远程会诊信息平台建设覆盖。

　　值得关注的是，公立医院改革的推进，特别是三级医院启动实质性改革，具有风向标意义。江苏省204家部省市区属和部队、企事业单位城市公立医院2015年10月起全部取消药品加成，同步调整医疗服务价格并纳入医保支付范围。省卫生计生委主任王咏红介绍说，全省完善补偿机制，开展医务人员人事薪酬制度改革，还推进公立医院管理体制改革，例如13个城市把取消药品加成减少的收入作为政策性亏损由各级财政补偿，10个城市将公立医院债务纳入政府化债平台等。

　　上海去年10月再次调整部分医疗服务价格，涉及600多项服务，主要对手术收费价格进行了较大幅度的提升，代表医护劳动价值的门诊费也有大幅提高，药品、检查费等有所降低。北京从2017年元旦开始，公立医疗机构开展的特需医疗服务、新增医疗服务和部分医疗服务项目价格执行医院自主定价。“这是医疗界的供给侧改革。”中国医师协会儿科分会会长孙錕教授说。

　　撬动改革新支点

　　业内人士认为，近年来医改综合性、协调性增强，政策配套保障有力，例如城乡医保统筹、医保支付制度改革等，成为撬动改革新支点，但多重挑战也同步凸显。

　　去年以来，各地纷纷加快探索建立与总额预付、信用等级评定等相衔接的按单元、病种、人头、项目等复合式医保支付模式。上海通过实施医保总额预算管理，完善公开透明的协商协调谈判机制，探索以医保预付为核心的约束激励复合机制，在控费的同时推动医保对医疗服务的监控。市医保部门负责人郑树忠表示，正在全国率先开展家庭医生管理医保费用的培训，真正发挥费用守门人功能。

　　虽然自2009年启动以来，我国的医改取得了重大阶段性成绩，但是依然面临着多重挑战。权威专家表示，医疗体制重塑和机制重建涉及利益调整，任务很重。

　　老龄化、慢性病高峰等因素，使得未来我国医疗总费用攀升的势头在短时期内难以根本扭转。全国诊疗总人次已经从2008年的49.01亿人次增长到2015年的76.99亿人次，卫生总费用占GDP比重达到6.05%。

　　医疗服务体系面临着“地区”、“结构”、“上下”三重结构性失衡矛盾，基层服务能力不足。人才缺乏，分级诊疗推进任重道远。大城市、大医院看病难的现象依然突出，“超级医院”对基层的虹吸效应仍难完全遏制。

　　此外，虽然已经开展取消药品加成等公立医院改革，但是补偿机制改革等配套措施未完全跟上，现代医院管理制度的建立还处于起步探索阶段。

　　调整利益强化责任

　　业内人士和专家指出，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》明确了我国未来一段时期医改的方向和主要措施，期待在以下四方面落地深化、破阻前行。

　　首先，持续提升各省市对医改的持续重视和支持力度，同时积极总结试点城市成功规律，提振改革士气。在医改投入不断增加的基础上，需要进行增量调整，更多地投向健康预防、人力培养等方面，更好地落实对公立医院开展医药分开等改革的财政保障。

　　其次，更加注重改革的系统性和协调性，加快医保、药品、财税等配合改革。中国人民大学医改研究中心王虎峰教授表示，医改需要打出一套组合拳，所有政策必须要有相适应的医保、财政、价格等正向激励的配套政策。北京医院院长曾益新等人士表示，我国基本医保覆盖面已经超过95%， 要在广覆盖的基础上提升保障层次和力度，更充分发挥医保的杠杆作用。同时，科学定价、加强监管，建立有效机制保护“廉价救命药”，健全药品供应保障体系。

　　第三，坚持夯实基层不动摇，经费、人才等向基层倾斜，切实推进分级诊疗，优化医疗服务体系。下一步医改中，需将社区卫生服务置于整个医疗卫生服务体系的基础与核心位置，推动建立政府购买社区卫生服务等机制。既要采取有效措施夯实基层的技术水平和服务能力建设，让百姓增进信赖、自愿选择，激发医务人员特别是家庭医生积极性；又要引导大型、中型医疗机构回归合理的定位，打破利益分割，通过医联体等形式加强不同级别和类型医疗机构之间的协作。

　　第四，进一步调整利益格局，完善多元补偿机制，建立科学的人事薪酬考核系列制度，优化公立医院运营管理体制，既切断趋利动力，又提升医疗机构和医务人员积极性。上海申康医院发展中心副主任郭永瑾表示，政府主管部门既要切实承担办医主体责任，更要同步下放医院经营管理自主权，提高公立医院运营管理的专业化、精细化和规范化。

　　安徽样本：掐准利益关键点 突破医改深水区

　　从基层实行收支两条线到药品“带量采购”；从率先实行药品零差率到城市公立医院改革，安徽历来因其大刀阔斧的改革力度被誉为“医改先锋”。2015年，被确立为首批四个医改综合试点省份之一之后，安徽医改再发力，从医改各方错综复杂的利益中剥丝抽茧，找准关键点，突破医改深水区。

　　“省级层面统筹规划、确立任务，挑战医改‘硬骨头’。”安徽省卫计委主任于德志告诉记者。

　　安徽利用大数据打通全省医疗系统“脉络”。从2015年5月起，安徽省启动覆盖全省三甲医院的省级医疗数据平台，即安徽省医疗便民服务平台。安徽省卫计委信息中心主任张为民介绍，全省的患者可以实现远程预约和挂号，通过手机APP查看检验报告，并对医院及相关医生提供的医疗服务质量和效率进行评价。

　　2016年，安徽省提出，到2020年实现全省就医“一卡通”，即每个居民还将有一张健康卡，这张卡将实现居民身份识别、基本健康信息以及跨地区、机构就医和费用结算。

　　医改的核心并不是控费，而是提供质量可靠的医疗服务。记者采访了解到，安徽省卫计委总结前期试点经验调整医改思路，通过调动医改各元素的主动性，在博弈和合作推进改革。

　　首先，推出了“药品零加成+公立医院带量采购”模式，让公立医院抓住药品议价主动权。

　　“对药品价值和价格最有发言权的是医院。”于德志解释。

　　所谓带量采购，就是多家医院联合起来“团购”药品，由于采购量很大，医院要求药品批发企业在省级招标价（挂网价）的基础上打折，用以弥补医院实行药品零差率之后的损失。

　　安徽省卫计委药政处处长周涛说，药品零差率让医院无利可图，只能通过带量采购逼迫药企降价，药品的差价减少，药企给医生回扣用于临床促销的空间越来越小，从而使医生失去开大处方的动力，逐渐回归到从临床效果来选择药品，最终让患者受益。

　　数据证明带量采购政策掐住了药品问题的关键。2016年1至7月，全省医疗机构中标价与国家药品零售指导价相比，节约费用46.3亿元。带量采购又降15%左右，节约费用约18.6亿元。公立医院一些可用可不用的辅助用药的临床用量急剧下滑，特别是中药注射剂，有的品规甚至下降了90%。

　　其次，安徽省大力推行“临床路径管理”，抓住群众对于医疗质量这一核心诉求，提升公立医院整体实力。

　　所谓“临床路径”，就是通过对一个病种制定一套标准化的诊疗模式，遵循相对规范的流程，从而实现“同病同治”。而在2010年以前，安徽医疗系统的信息化程度不高，各家医院之间水平参差不齐，医生也并不习惯标准化的诊断。然而随着基层群众对于医疗的要求越来越高，患者对于非标准化的传统诊断方式不信任，容易引发医患矛盾。

　　安徽省是首个在所有县级医院全面推开临床路径管理的省份，其成立的县级公立医院临床路径管理指导中心，遴选100个病种，将21种辅助用药不纳入表单。2016年第1季度，75家县级医院临床路径病人占出院病人20.29%，药占比下降9.69%，出院患者人均辅助用药费用下降18.57%，抗菌药物使用强度下降4.28%，医患纠纷明显减少。2016年在省内67家三级医院、227家二级以上医院全面推开临床路径管理。

　　“实施‘临床路径’，能加强医院资源的管理和利用，加强临床治疗风险控制，在保证医疗质量前提下，缩短患者住院周期，降低医疗费用。”于德志说。

　　“医院总收入确实有所减少，但由于提升了工作效率，狠抓管理降低运行成本，医院毛收入反而增加7.98%。”太和县人民医院院长唐廷玺说。

　　“我们医院的入径率已经达到70%。”天长市人民医院儿科主任周月期说，在县里做临床路径是比较合适的，因为基本都是比较常见的病种。而实行临床路径之后，在医疗安全上更有保障，也避免了患者对医生的误解。

　　此外，2009年起，安徽开始推行基层医改，为确保医疗机构公益性，基层卫生院实行“收支两条线”制度。但是时间一长，弊病也渐渐显露：由于缺乏有效的激励机制，医务人员干多干少待遇差别不大，积极性严重受挫。医术较高的卫生院医生纷纷“出走”，基层业务能力和收入急剧下滑，基层病人纷纷上涌，一方面导致群众看病难看病贵，另一方面城市公立医院不堪重负。

　　“不破不立。”安徽省卫计委基层卫生处处长夏北海说。

　　从2015年4月起，安徽医改抓住医保利益分配这一关键点，创新设计了县域卫生服务体系“县域医疗共同体”，在15个县开始启动试点。

　　85.5%的新农合和城镇居民的医保基金以及基本公共卫生项目经费，按照人头预先打包支付给医共体，医共体内的成员单位负责承担居民当年的门诊和住院服务、必要的转诊以及其他医保报销，县外住院病人的报销也从医共体“包干”的医保中支出。如果透支，医共体成员就要填补亏空，但是如果有结余资金，也归医共体单位自行分配。

　　医保“包干”之后，医院的盈利模式从多看病人多挣钱，变成了尽量为医保多“省钱”。记者采访了解到，在新的利益机制下，医共体成员单位必须同心协力将病人留在县域内、留在基层看病，才能降低医疗费用，结余更多医保资金供成员单位分配。因此县医院非常主动地去帮助乡镇卫生院提升服务能力，而县医院也纷纷寻求省级三甲医院，甚至北上广等地的大医院对口帮扶。县医院和基层医疗机构呈现出职责互补、分工有序的就诊格局。

　　实行医共体一年之后，首批试点县县外住院病人回流，县内住院病人比非试点县提高了23%，乡镇卫生院住院人次增幅11.63%，住院总费用减少了2.4亿元，新农合资金支出减少了1.4亿元。

　　患者的感受也非常鲜明。“以前去北京看病，不仅路上奔波、花费大，而且也不知道看哪一科室医生，就像没头苍蝇一样。现在我就在天长看，如果有需要，这里的大夫会帮我联系好南京的专家来会诊，如果要转到大城市医院，也都有医生帮忙对接好。”70岁的天长市民朱玉选说，他安安心心地躺在天长市人民医院的病床上，吃着家里送来的可口饭菜，已经挺过了最后一次化疗，医生说，他再过不久就可以出院。

　　而“全科医生”模式也开始真正落地。“村医成了医共体内的导诊员、健康宣传员、慢病管理员，也参与医保结余资金分配，如果健康管理做得好、发病率下降、将病人合理上转至医共体单位都可以得到额外奖励。数据显示，村医积极管理慢病后，脑梗、脑出血等严重的并发症发病率明显下降，节约了大量医保基金。村医真正成为守住基层老百姓健康的‘守门人’。”阜南县人民医院院长陈雷说。

 

 

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