首次提及健康管理、医保合作 强调被保险人权利

　　11月15日,保监会对拟修订的《健康保险管理办法(征求意见稿)》(下称“征求意见稿”)公开征求意见。

　　现行《健康保险管理办法》于2006年颁布实施,虽然对规范和推动健康保险发展发挥了重要作用,但近年来我国健康保险发展的内外部环境已经发生了深刻变化。

　　平安健康险医保事业部总经理李馨在接受21世纪经济报道记者采访时表示,征求意见稿强调保险保障职能,对健康保险公司而言是重大利好。其中,健康管理服务、与医保合作是最大的亮点,表明监管鼓励健康保险与健康管理相结合,肯定管理式医疗模式在中国的探索,将迎来健康管理服务和管理式医疗的春天。

　　首次提及健康管理、医保合作

　　在征求意见稿中,首次提及健康管理服务、医保合作。根据征求意见稿,保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务,应当单独定价,不计入保险费,并在合同中明示健康管理服务价格。

　　平安健康险精算及大数据部副总经理夏如雪对21世纪经济报道记者表示,在健康管理服务上,征求意见稿分别从服务方式、服务合同/条款、服务价格三方面对健康管理服务做了规范。

　　在医保合作上,征求意见稿表示,保险公司应当积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用,降低不合理的医疗费用支出,并在充分保障客户隐私和数据安全的前提下,鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

　　夏如雪认为,征求意见稿鼓励保险公司与医疗机构等进行合作,并介入费用管控环节。此外,现在保险公司在进行医保商保合作时,破除数据壁垒是当务之急,随着后续信息互联和数据共享打通,医保和商保合作,将迎来新局面。

　　“商业健康险作为医疗服务的支付方,可以与有关部门合作,积极参与支付方式改革,加强医疗行为管控,推动分级诊疗、双向转诊等制度的落实,防止过度医疗,挤出医疗行为中的水分,降低不合理医疗费用,形成良好的就医秩序,提高医保基金的使用效率。”基于征求意见稿,中央财经大学保险学院副院长徐晓华对21世纪经济报道记者指出。

　　强调被保险人权利

　　此外,与现行的《健康保险管理办法》相比,征求意见稿将长期健康保险的“犹豫期”由不得少于10日调整为不得少于15日,并规定短期健康保险费率浮动范围不超过基准费率的30%,疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过半年。

　　医疗保险产品可以在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫困人口适当倾斜,护理保险不得以日常生活能力障碍引发护理需要之外的情况作为给付条件,并鼓励医疗保险产品对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。

　　夏如雪认为,这是保险回归保障的具体表现,保护了被保险人的权利;适应了健康险发展的新形势,保险产品要把新药品、新医疗器械、新诊疗方法纳入保障范畴,利用互联网手段简化理赔流程。

　　保监会最新披露的数据显示,1-9月,健康险业务原保险保费收入3583.05亿元,同比增长4.45%。从健康险业务增速放缓的原因看,主要是健康险公司以及其他寿险公司根据监管要求压缩中短存续期产品,这种趋势还将继续。

　　此前不久,保监会副主席陈文辉表示,要重塑监管的理念和定位。监管目标应着重于保护公共利益、确保市场公平和维护行业稳定三个方面。在消费者和市场主体之间,保险监管要站在消费者一边,旗帜鲜明地坚持为民监管的正确方向。在市场主体之间,要坚持一视同仁、公平对待,今后保险业绝不允许再出现所谓“特殊公司”。在发展与安全之间,要坚决选择以风险为导向,维护市场稳定。